혼합진료, 병행진료, 관리급여.. 정부의 실손보험개편안 관련 기사 몇 개 찾아본 것

아래 내용은 기사를 몇 개 읽어가면서 정리할 겸 생각나는 대로 두서없이 적어본 것이다.

다시 적는다. 원래 몰라서 정리해본 메모다. 틀린 내용이 있을 수 있다.

 

 

1.

일부 비급여항목 → 관리급여 지정

먼저,

구글 검색: 혼합진료. 요즘은 AI정리가 먼저 올라온다. (단, 일반적인 이야기인데, AI의 오동작/실수로 출력한 문장에 대해 면책조항을 붙여놓은 것처럼 가끔 틀린 소리도 하는 모양이니 잘 봐야 한다) 기사를 좀 읽어보니, "혼합진료"는 원래 일본에서 사용하는 용어다.^[각주:1]

 

 

혼합진료는 급여 진료와 비급여 진료를 동시에 받는 것.

 

 

주목적은 "급증하는 실손보험료를 잡아보려는 것"이라는데, 이 글을 적으면서 기사를 읽어봐도 바로 와닿는 게 없어서 잘 모르겠다. 일단 우리집은 진짜 물리치료가 아닌 도수치료같은 걸 받고 다녀본 사람도 다니는 사람도 없고, 건강보험이 안 되는 좋은 수술실이나 소모품을 수술이나 시술 전에 옵션으로 골라 써가며 시술/수술받은 사람도 없어서.

 

 

 

아래는 청년의사 2023년 기사다. 2025년 언저리의 기사가 혼합진료 금지를 운용의 묘를 살리지 않고 하면 큰일난다는 논조인 것과는 조금 다르게, 그때 기사는 필요한 면이 있다는 늬앙스.

https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3003718

실손보험금이 건보 진료비도 견인…‘혼합진료’ 금지가 답? - 청년의사

ㅡ 기사에 나오는 집계 수치 중 돈으로 표시되는 부분은, 따로 제대로 볼 필요가 있어보인다. 기사에서는 강조하고 싶은 부분만 써놓은 느낌이라서, 그만큼의 금액이 전체 실손보험 지급액 중에서 얼마나 되는지는 잘 모르겠다.

 

ㅡ 하지만 실손보험의 비급여 보험금지급액의 10%가 도수치료였다는 내용은, 도수치료가 사람이 죽고 사는 문제가 아닌데 그렇게 나갔다고 생각하면, 실손보험료가 오르는 걸 조금이라도 줄일 수 있다면하고 생각하게 만드는 데가 있다. 백내장수술의 경우도, 누진다초점렌즈같은 비싼 걸 쓰지 않고 고정초점렌즈로 수술받고 안경쓰면 건강보험이 적용돼 치료비가 매우 싸다는 점에서 뭐랄까.. 그런데 다른 기사를 보면, 어차피 수술분은 건보로 처리하고 그 비싼 렌즈는 비보험이라 건보랑 무관한데.

 

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> 이 부분에서, 2025년 1월, 보건복지부는 "2024년 상반기 비급여 보고자료"를 공개했으니까 최신판은 그쪽.

https://www.mohw.go.kr/board.es?mid=a10503010100&bid=0027&act=view&list_no=1484218&tag=&nPage=1

’24년 3월분 전체 의료기관의 비급여 보고자료 분석 결과 공개 < 전체 < 보도자료 < 알림 : 보건복

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ㅡ 그런데, 실손보험 자체가 민영 보험이고 국가에서 하는 건강보험과 달리 돈내는 만큼 보장받는 상품이라는 점을 생각하면 ^[각주:2], 혼합진료를 금지할 것 없이 대신 도수치료나 목숨을 살리는 것과는 별 상관없는 비싼 진료패키지같은 것을 보장하지 않고 보험료가 저렴한 새 실손보험상품을 내도록 하는 쪽으로는 안 되나? 그리고 그런 중증위주로만 보상하는 상품이 5세대 실손이라는 모양이다. 단, 시장에서 소비자가 고르게 하는 게 아니라 장기적으로 전국민 일괄 적용하는 방향으로 한다는 듯.^[각주:3]

 

https://kbthink.com/main/asset-management/insurance/manual-therapy-insurance.html

도수치료 실비, 보상받을 수 있을까? | KB의 생각

https://www.chosun.com/national/welfare-medical/2025/01/04/52CH7HUBXBGBJB7SXDITDQ7RGQ/

[단독] 실손보험 있어도… 도수 치료 본인 부담 90%로 상향

 

 

이런 말도 있기는 한데

그런데 혼합진료가 국민건강보험 재정에 어떤 악영향을 미친다는 것일까? 비급여진료비의 재원은 국민건강보험과는 아무런 관련이 없고, 환자가 개인적으로 진료비를 부담하거나 또는 사기업인 보험회사의 보장 항목에 불과한데 말이다. - 오승준(변호사)/메디컬타임스, 2024

출처: https://m.medicaltimes.com/News/NewsView.html?ID=1157467

 

https://www.monews.co.kr/news/articleView.html?idxno=330307

이도저도 아닌 혼합진료 금지, 의료계와 시민단체 모두 만족하지 않는다 - 메디칼업저버

의사/병원단체들은 이건 보험사만 득보는 것이라며 다른 방향에서 접근해야 한다고 말하고 있다.

 

"혼합진료란 단어는 일본에서 유래했다. 일본은 건강보험 내 진료와 그 외 진료를 동시에 제공하는 걸 엄격하게 금지해 이를 ‘혼합진료금지’ 조항으로 가지고 있다. 혼합진료금지 때문에 일본에서는 급여진료에 비급여진료가 하나라도 포함이 되면, 진료비 전액을 환자가 부담해야 한다." - 참여연대

반대편은 시민단체인데, 주장하게 된 경위는 알겠는데 다른 의도도 들어있다는 느낌이^[각주:4]. 어쨌든 저기는 이걸 강력하게 미는 듯.

 

 

그런데, 비급여항목 중에 이거 심하다고 지목된 것(도수치료, 여러가지 이름으로 불리던 미용치료, 영양제주사 등)이 관리급여가 되면 건강보험정책심의회가 관리급여 가격?수가?를 정하고, 그럼 그 진료항목의 관리급여 수가는 비급여일 때 청구되는 금액보다는 훨씬 낮게 될 것이라는 것이 아래 의료개혁 2차안 기사에 나온 이야기다. 예시가 비급여 15만원짜리가 관리급여 10만원짜리가 될 때의 1~5차 실손가입자들의 비용부담계산이니. 이렇게 되면 그 비급여항목에 의지하던 병의원이 매출이 줄어들 것은 맞다. 의사들이 싫어하는 게 일부는 이게 있을테고.

 

 

 

2.

그 외 링크

아래 기사는 최근 몇 년~ 올해 초까지의 기사들이다.

 

사용하는 용어가, 처음에는 혼합진료라고 불리다가 요즘은 정부쪽에서는 관리급여라고 바뀌었다. 둘이 이름만 다른 게 아니라 지칭하는 대상이 다르다. 혼합진료는 진료할 때 급여항목과 비급여항목을 같이 시행하는 행위고, 관리급여는 비급여항목 중에서 정부가 주시하겠다고 지정해 급여로 바꾼 진료행위를 골라서 말하는 것. 비급여에서 관리급여가 되면 수가가 매겨지는데, 비급여일 때보다는 낮게 매겨진다. 

 

독감진료와 검사는? 기사

https://www.medipana.com/article/view.php?news_idx=336703

 

치과의사: 혼합진료 기사

https://www.dentalnews.or.kr/news/article.html?no=40973

 

정형외과: 혼합진료 기사

http://www.bosa.co.kr/news/articleView.html?idxno=2239344

(......) 위의 사례들을 보듯이 모든 진료에 있어 급여진료와 비급여 진료가 딱딱 구분되어 불필요한 진료를 하는 식으로 오해받는 치료행위는 별로 없다. 현장에서 매일같이 수많은 환자를 치료하는 의사들은 모두 공감할 것이다. 이미 이런 진료형태에 익숙한 자기만의 패턴으로 환자를 진료하고 있을 개원가 원장님들한테 갑자기 급여 비급여 혼합진료 금지라는 규제를 가하게 되면 진료현장의 대혼란이 벌어질 것이 뻔하다.

실손보험의 영향이 이미 개원가에 깊숙하게 자리잡혀 있고, 적절한 백업의 방법으로 진료행위를 하던 개원가 의사들에게 다시 원시적 급여치료만 하라는 수십 년 전 방식으로 돌아가라는 말을 강제할 수가 있을까? 그리고 다음날 다시와서 비급여 진료를 따로 받으라는 불편을 환자에게 강요할 수 있을까? (......)

출처 : 의학신문(http://www.bosa.co.kr)

 

https://www.mk.co.kr/news/it/11263222

“정부 실손 개편안 기준 모호...제때 적절한 진료 못 받을지도” - 매일경제

 

https://www.docdocdoc.co.kr/news/articleView.html?idxno=3026697

‘관리급여‧병행진료 금지’ 정부 비급여 관리 복안은? - 청년의사

ㅡ 정부가 의료 공급자와 소비자 모두 ‘관리가 필요하다’고 인정하는 비급여를 집중 관리하겠다고 강조했다. 건강보험체계 하에서 일률적 비급여 금지가 불가능하다(......)

ㅡ 보건복지부 의료개혁추진단 의료개혁총괄과 강준 과장은 최근 전문기자협의회와 만나 ‘비급여 관리 및 실손의료보험 개혁 방안’ 추진에 대해 설명하며 이같이 밝혔다.

강 과장은 “(의료계에서 혼합진료 금지에 대한 우려가 큰데) 일본은 혼합진료 금지가 기본이고 신의료기술 등은 사회적 논의를 거쳐 예외적으로 혼합가능하게 도입하는 형태”라며 “하지만 우리나라는 처음 건강보험제도를 도입할 때 급여와 비급여 혼합을 기본으로 했기 때문에 일본과 상황이 다르다”고 말했다.

이어 “때문에 우리나라에서 일률적으로 비급여를 금지시키거나 축소시키는 개념보다는 의료적 필요도를 넘어서는 부분을 어떻게 관리할지 고민해야 한다”며 “공급자와 소비자 모두 ‘이런 행위는 관리가 필요하다’라는 교집합을 잘 만들어 관리하는 것이 비급여 관리 핵심이라고 생각한다”고 강조했다.

그러면서 “(비급여 중) 의료적 필요도를 넘어가는 부분에 대해 어떻게 관리할지 논의해야 하는데, 지금 개원가 등에서는 ‘정부가 관리하는 비급여는 앞으로 못하게 된다’는 생각을 하고 있다”며 “(정부는) 비급여 항목에서도 의료적으로 필요한 부분이 있다는 생각을 하고 있다”고 말했다. (......)

ㅡ “논의 초기에 ‘혼합진료 금지’라는 워딩이 있었지만 지금은 없어졌고 관리급여, 병행진료 금지라는 아이디어가 나와 추진 중인 상황”

출처 : 청년의사(http://www.docdocdoc.co.kr)

 

 

저기서 언급한 일본의 경우:

https://www.hankyung.com/article/2025031952341

"도수치료는 필요 없나요?" 日 정형외과서 물었더니…'깜짝'

 

이 기사는 분리가능한 경우만 예시하고 있어서, 앞서의 기사들이 지적한 분리하기 애매한 경우는 일본에서는 어떻게 처리하고 있는지는 리뷰하지 않았다. 우리와 일본의 제도는 뿌리부터 다르기 때문에 그 부분도 다르게 정착됐겠지만. 그래서 참고용이다.

 

 

 

* 여담.

실손보험은 어느 정도 아플 때를 위해 필요한가?

국민건강보험과 재난적의료비지원사업같은 사회안전망격인 제도를 생각하면?^{[각주:5]  [각주:6]}

 

 

 

의료개혁 2차안: 2025.3.19. 기사

이건 읽어볼 만한 것이다.

https://n.news.naver.com/mnews/article/003/0013127400

https://n.news.naver.com/mnews/article/003/0013129488?sid=102

(......) 정부가 중증·응급·희귀질환 환자에게 필요한 신의료기술 등은 건강보험 급여로 전환하고 일부 남용 우려가 큰 비급여는 '관리급여'로 지정해^[각주:7], 환자의 본인 부담률을 95%로 올리기로 했다. (......)

(......)'관리급여'에 포함될 비급여 항목은 의료계와 수요자, 전문가 등이 참여하는 의사결정체계를 통해 항목을 우선 선정하고 이후 항목별 가격과 진료 기준 등을 적합성평가위원회, 건강보험정책심의위원회(건정심)를 거쳐 최종 확정한다. 지정 후 5년이 지나면 관리급여 항목별 평가를 통해 지속 여부를 결정(......)

(......) '비급여'는 국민건강보험이 적용되지 않아 진료비용을 환자가 모두 부담하는 진료를 의미한다. 하지만 실손보험을 통해 비(非)중증 비급여에 대한 보장이 과다하게 이뤄지면서 비급여 규모는 2014년 11조2000억원에서 2023년 20조2000억원으로 팽창 (......)

- 뉴시스

 

https://n.news.naver.com/mnews/article/003/0013129949?sid=102

Q. 환자가 부담해야 하는 돈은 얼마인가.

A: 항목이 정해지지 않았지만, 도수치료가 관리급여로 선정되는 경우 95%는 본인이 부담해야 한다. 예를 들어 15만원인 도수치료가 '관리급여'를 통해 적정 가격이 10만원으로 책정되는 경우 9만5000원이 환자 부담이 되는 것이다. 하지만 9만5000원을 환자가 다 부담하는 건 아니다. 1~4세대 실손 가입자들은 실손보험으로 보장돼 환자가 실제 부담해야 하는 진료비는 낮은 편이다.

- 예시 문답 중 일부.

 

 

이것말고도 기사 내용이 길고, 몇 가지 예시도 있고, 여러 가지 바뀐다는 이야기가 나온다.

 

그럼 소비자(환자) 입장에서는 어떻게 바뀌는가..

기사에 따르면 그 설명이 이렇다. 계획대로라면,

 

비급여 15만원인 진료항목이 본인부담률 95%인 관리급여 10만원짜리가 되면,

 

ㅡ 5세대 실손 가입자는 실손보험 자기부담률이 본인부담률과 같은 95%가 적용된다. 9.5 * 95% = 9.025만원을 자기부담금으로 낸다.

 

ㅡ 1~4세대 실손 가입자는 관리급여 본인부담률 95%에 그냥 각각의 자기부담률을 그대로 적용받는다. 그래서 관리급여 10만원이 되면 비급여 15만원일 때보다 자기부담금이 줄어든다.^[각주:8] 단, 2세대 후반~4세대 실손 가입자는 재가입 주기에 무조건 5세대(나 그 뒷 세대) 상품으로 가입해야 하니 그때부터 5세대와 같다. (지금까지도 그런 식으로, 뒷 세대 실손이 출시되면 앞 세대 가입자는 재가입주기가 도래할 때 무조건 그 시점에 팔리는 상품, 가장 최신 세대로만 재가입할 수 있었다고 한다)

 

 

* 1세대~2세대초반 실손가입자는 재가입의무가 없이 계속 갱신되는 계약이다. 이 사람들이 전체 실손가입자의 44%를 차지한다. 그래서 보험사들이 이전부터 새 세대 실손이 나올 때마다 약간의 당근을 가입자에게 제시하며 갈아타라고 꼬셨지만, 잘 아는 가입자들은 절대 갈아타지 않는다고. 그리고 5세대 실손으로 갈아타라고 제시할 당근도 보험사들은 저울질 중이고, 재가입 인센티브를 제시할 경우 예상되는 비용이 너무 커서, 보험사들은 정부가 강제로 갈아타게 법을 만들기를 은근히 바란다는 기사가 나온 적도 있다(011번호 없앨 때처럼?). 그래서 이 부분이 또 중요한 이슈.

 

"앞서 정부는 지난 1월 비급여·실손보험 개편안을 발표하며, 1세대 및 2세대 초기 실손보험 가입자에게 일정 보상금을 제공하고 5세대 실손보험으로 전환을 유도하는 '재매입' 방안을 추진하겠다고 밝혔다. 그러나 재매입 효과가 미미할 경우, 법 개정을 통해 약관 변경을 강제하는 방안까지 검토하겠다고 밝혀 논란이 일었다." - 뉴스핌 2025.3.

 

 

1~4세대, 5세대 실손보험 비교표가 있는 기사 하나 링크.

https://www.newsway.co.kr/news/view?ud=2025031817005525767

강제전환 논란 '5세대 실손보험' 발표 눈 앞···소비자 반발 잠재울까 - 뉴스웨이

 

 

네이버 뉴스 검색: 5세대 실손보험 강제전환

5세대 실손보험 강제전환 : 네이버 뉴스검색

 

 

그래서 이번 실손보험 개편안/의료개혁이 실손보험을 파는 보험사를 위한 것이라는 말이 나온다. 정부입장에서는 실손보험이 파탄나 뒷처리부담을 지는 걸 원하지는 않으니 이러겠지만(IMF때도 상품설계를 잘못한 보험사들 뒷감당을, 정부가 가입자에게 불이익을 강요하는 식으로 해준 적 있었다고 하던데).

 

"결국 5세대 실손보험 개혁안은 근본적인 해결책이라 보기 어렵다. 모두가 공감할 개혁안이란 불필요한 누수를 막을 수 있게 제도와 심사체계를 정비하고, 선량한 대다수의 보험소비자가 수혜를 받을 수 있는 방향이어야 한다. 공공의 이익을 볼모로 보험사와 정부가 져야할 책임을 소비자에게 떠넘기는 것은 명백한 기만이다.
출처 : 서울파이낸스(http://www.seoulfn.com)"

https://www.seoulfn.com/news/articleView.html?idxno=551693

 

 

오남용의 기준설정문제, 중증질환과 경증질환 구별 등에 대한 의료계 지적을 보도한 기사. 

이건 의사입장을 대변하는 의협신문 2025.3.13.

https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=158690

환자판 의대증원? 실손보험 개혁, 보장률 하락 '심각' - 의협신문

읽다가 든 생각인데, 정부안의 방향은 의료계 매체들이 해외토픽을 종종 보도하던 영국이야기에 배경으로 등장하는 영국 의료제도와 닮은 데가 있다는 느낌이 든다. 개별 병원과 의사가 환자를 볼 때마다 모니터화면에 뜨는 것을 봐가며 이거 과잉아니냐는 꺼림직한 기분이 들겠다는 생각이 들겠다는 말을 알 것 같다.^[각주:9]

 

 

 

다시 적는다. 원래 몰라서 정리해본 메모다. 틀린 내용이 있을 수 있다.

 

 

 

1. 기사 하나 보니 우리 복지부쪽에서는 병행진료라는 말을 쓰는 것 같은데 잘 모르겠다. [본문으로]
2. 보험금을 줄여주면 보험사들은 보험료를 낮추기보다 배당을 늘릴 것 같은데. 정부가 보험사에게 몽둥이를 들지 않는다면 낙수효과는 없겠지. [본문으로]
3. 이러면 또 특약에서 추가하는 게 되지는 않을까? 간병비보장같은 것처럼. 그런 생각도 든다. [본문으로]
4. 이번 개혁은 실손보험사를 위한 것이라는 의사단체말에 따르면 저 시민단체가 보험사를 편든다는 말이 되는데, 시민단체가 그럴 사람들이 아니다. 이쪽 말은 아래 기사의 독감진료같은 예를 이야기하면, 검사든 진료든 전부 급여로 만들어버리라는 것이다. 옛날부터 영국식으로 바꾸자고 밀던 사람들일 것이다. [본문으로]
5. 이 그물에 걸리지 않으면서 실손보험의 도움을 크게 받는 항목도 있다고 본 것 같다. 특히 암치료 등. 보험사는 싫어하겠지만. [본문으로]
6. 신의료기술 치료는 원칙적으로 실손보험도 적용되지 않는다. [본문으로]
7. 그러니까, 지금까지는 건강보험 급여와 비급여로 나뉘었다면, 앞으로는 급여, 관리급여, 비급여가 있다는 말인 듯. 그런데 관리급여로 지정되면 "수가"도 지정하게 되는데, 그럼 왜 퉁쳐서 급여라고 안 부르고 관리급여로 따로 부르느냐는 생각이 드는데.. 다음에 나오는 내용처럼 관리급여에 지정되면 매 5년마다 재심의하기 때문인 모양이다. [본문으로]
8. 논의를 진행해가며, 초기에 반발이 커서 소비자를 위해 내민 당근이라고 표현한 기사도 있었다. [본문으로]
9. 단, 신문에 관련 뉴스가 낼 때마다 언급되는 대표적인 비급여사례, 과잉진료사례는 그 쪽에서도 변호할 게 없겠지만. 이 기사에서도 "일부의 부적절한 사례"라고 퉁쳐서 그것까지 비호할 생각은 없다고 말하기는 한다. [본문으로]