신의료기술 평가제도와 실비보험 대상 여부를 다룬 기사 하나

저는 병원비가 건보 급여, 비급여 이 둘만 있고 건강보험안되면 다 실비(실손)보험 적용되는 줄 알았는데,  지금 소송들어간 사례가 있군요.

이번엔 1100억원대 소송...맘모톰으로 또 붙은 의료계와 보험계

조선비즈 2019.09.04

병원, 맘모톰 시술 후 다른 항목으로 보험금 청구

보험사 "맘모톰, 新 의료행위, 실비보험 대상 아냐"

의료·보험업계, 맘모톰 놓고 '1000억대 소송戰'

한국경제 2019.08.19

보건당국 "근거 없다"던 종양 제거술, 의료기술로 최근 인정

보험사들 "과거 지급한 실손보험금 돌려달라"…병원측에 소송

맘모톰 시술 신의료기술 인정…보험업계 대응 나선다

대한금융신문 2019.08.13

병의원 대상 민·형사 소송 지속 전망

기존 임의비급여 의료행위 명확해져

한국보건의료연구원(NECA)은 2019.8.6 신의료기술평가위원회에서 맘모톰 절제술에 대한 안전성과 유효성을 인정. 이후 보건복지부는 맘모톰 절제술의 신의료기술 안전성·유효성 평가결과 고시 개정.

맘모톰 절제술이 의료행위로 등재되면 건강보험공단이 지원하는 급여 혹은 개인이 전액을 부담해야하는 비급여 가운데 하나로 지정. 이렇게 해야 실손보험청구 가능

NECA는 맘모톰 절제술에 대한 지난 2번의 신의료기술평가 신청을 반려해, 이것을 근거로 보험업계는 맘모톰 절제술로 보험금을 청구하는 행위를 보험사기라며 병의원에 부당이득반환 등 민형사소송 제기. ("신의료기술로 인정하지 않은 의료행위"는 실손보험이 보장하는 비급여 요건에 해당하지 않아 건보도 안 되고 실손보장도 안 된다고 함)

보험업계는 NECA를 통과하기 전에 시술 청구된 건에 대해서는 계속 소송.

NECA '맘모톰 시술' 안전성·유효성 인정

의협신문 2019.08.07

신의료기술평가위 "안전하고 유효한 유방 양성병변 제거 기술" 평가

의료계 "무차별 소송보다 대화 통해 분쟁 해소를..." 가이드라인 필요

"NECA는 최근 신의료기술평가위원회를 열어 한국원자력의학원이 신청한 맘모톰 시술에 대한 심의를 진행한 결과 "(해당 시술이) 유방 양성병변 환자의 병변을 제거하는데 있어 안전하고 유효한 기술로 심의됐다"고 결론을 냈다."

여성외과 "맘모톰 '수술'청구 못한다?"

메디컬옵저버 2014.05.23

복지부 상대로 맘모톰 관련 소송 제기

메디게이트뉴스: 신의료기술평가제도의 문제

보험신보: 규정은 규정

청년의사: 정부의 행정때문에 멀쩡한 의료기술을 쓰고도 불법이 됐다

|단독|손보사 "맘모톰 신의료기술인지 20년만에 알았다"

A손해보험사 실장 "법 테두리 안에서 시술해야…의료계 내부 자정노력 필요" 주장

메디컬타임스 2019-03-07

손보사 맘모톰 소명 요청? "오해서 비롯된 것"

의협신문 2019.02.26

"진단 생검술 시행 결과, 치료 동반된 것…불법 아냐"

외과의사들 "학술 근거 명백…신의료기술 승인" 촉구

[김길원의 헬스노트] 유방에 생긴 종양…'맘모톰 수술'은 불법?

연합뉴스 2018-12-11 

신의료기술 신청 잇단 반려…"규제 개선 필요"

미국와 유럽에서 유효성이 입증돼 일상적으로 사용되는 시술법이고 일본에서는 보험급여, 그리고 국내에서도 1999년부터 활용되면서 인정된 검사-시술법. 그러다 정부가 보장성강화정책을 펴며 의료행위를 재분류하는 과정에 신의료기술로 재분류해야 한다고 판단했고 평가대상이 되어 한국보건의료연구원(NECA) 평가에서 2016년, 2018년 2차례 반려. 의사들은 NECA가 참고한 논문목록이 기술이 덜 발전한 시술초기 옛 데이터의 가중치를 똑같이 준 것도 잘못이라고 지적.

의사와 병원쪽은, 일부 의원에서 필요하지 않은 용도에 사용한 정황을 인정하고 자정노력. 하지만 맘모톰 생검법 특성상 흔적이 적게 남고 의심병변이 미세할 땐 절제도 되는 장점이 있어(그래서 결과적으로 치료가 될 경우 진료명목으로도 청구할 수 있다는 주장) 이걸 쓰기 어렵게 한다면 그건 칼대서 절개수술하라는 말이고, 덜 정확한 검사와 절개수술을 따로 하면 환자에게 불리하다고 주장. 그리고 신의료기술 평가제도는 2007년에 시행됐는데 이전것은 인정했다며, 맘모톰 장비를 이용한 2002년 건보급여고시는 지금도 유효하다고 주장. 

어쨌든 이렇게 이 문제가 표면화된 후, 건강보험보험공단은 부당청구라며 과징금을 부과하기 시작했고, 보험사들은 병원에 내용증명을 보내기 시작했고, 맘모톰과 비슷한 처지에 있는 다른 치료법을 찾아내 마찬가지로 민사절차에 돌입.

이것이 논란이 된 끝에, 맘모톰 자체는 지난 달 3번째 시도 끝에 신의료기술평가위를 통과했음. 그러나 통과하기 전에 이루어진 시술에 대해서는 이미 소송전 와중.